Astma kod odraslih je češća kod žena, a kod dece je češća kod dečaka. I pored dostupnih savremenih lekova za astmu, ova bolest još uvek nije dobro kontrolisana kod većine obolelih. Deset posto odraslih obolelih od ove bolesti ima tešku astmu, odnosno oblik bolesti koji se teško leči.
Astma se definiše kao hronična bolest disajnih puteva koja se ispoljava ponavljanim epizodama disajnih tegoba, odnosno otežanim disanjem, zviždanjem u grudima („wheezing“ ) i kašljem, povezanim sa prolaznim suženjem (varijabilnom opstrukcijom) disajnih puteva. Karakteriše se zapaljenjem (inflamacijom) disajnih puteva koja uzrokuje povećanu osetljivost i reaktivnost bronhija na različite nadražaje. Smatra se da je za nastanak i razvoj astme odgovorna interakcija brojnih činilaca i faktora rizika. Pored naslednih faktora, značajnu ulogu igraju i faktori iz spoljne sredine, i to: virusne infekcije, alergijski faktori (alergeni iz vazduha i hrane), fizički stimulansi (promene u vremenu, magla, veoma hladan vazduh), iritansi (duvanski dim, raspršivači u aerosolu, jaki mirisi; emocionalni stres i anksioznost, smeh ili plakanje pošto mogu da dovedu do promena u načinu disanja), neki lekovi (aspirin i njemu slični lekovi, beta-blokatori) i fizički napor.
Astma je hronična bolest koja uzrokuje ne fizičke simptome (tegobe), već može izazvati i teškoće u školi i radnom mestu, u društvenoj i emotivnoj sferi. Tako, deca sa astmom imaju veće probleme u ponašanju i izraženiju anksioznost, manje samopoštovanje, veća ograničenja u obavljanju dnevnih aktivnosti nego njihovi vršnjaci bez astme. Za adolescente obolele od astme postoji veća verovatnoća da će imati poteškoća u učenju, porodičnom funkcionisanju, socijalnim odnosima, ali i češće rizično ponašanje, kao što je na primer, pušenje cigareta ili zloupotreba alkohola, nego što je to slučaj u opštoj populaciji na planu ponašanja. Psihološki faktori poput depresivnosti i poricanja bolesti su česti problemi sa kojima se oboli suočavaju.
Klasifikacija
Astma, prema uzročim faktorima koji je izazivaju, može biti atopijska ili alergijska („extrinsic“) i neatopijska ili nealergijska („intrinsic“). Nealergijska intrinsik astma je najčešće izazvana akutnim infekcijama disajnih puteva, emotivnim poremećajima ili većim psihofizičkim naporima.
Astma je kod najvećeg broja dece i adolescenata alergijska, jer postoji nasledna predispozicija za alergijsku reakciju na alergene. Veliki broj bolesnika je pre pojave astme već bolovao od neke druge alergijske bolesti, npr. od atopijskog dermatitisa ili alergijske kijavice (rinitisa). Alergijsku astmu najčešće izazivaju kućna prašina, grinje, poleni drveća i korova, životinjska dlaka, razne industrijske hemikalije, itd.
Zajednička karakteristika svih oblika astme jeste hiperreaktivnost (povećana osetljivost i reaktivnost) disajnih puteva, što znači da, nakon delovanja nadražaja iz unutrašnje ili spoljašnje sredine, dolazi do intenzivnijeg odgovora, odnosno suženja bronhija nego što je uobičajeno ili normalno. Pojačana reaktivnost se objašnjava postojanjem zapaljenskog ili inflamatornog procesa u disajnim putevima. Prilikom izlaganja disajnih puteva nekom od uzročnih faktora astme, aktiviraju se zapaljenske ćelije u kojima se nalaze različite ćelije (eozinofilni leukociti, mastociti, bazofilni leukociti, alveolarni makrofagi) i supstancije (medijatori). Ćelije luče inflamacijske medijatore (histamin, bradikinin, leukotrijeni, faktor aktivacije trombocita, prostaglandini, tromboksan) koji deluju direktno na glatke mišiće disajnih puteva i druge zapaljenske ćelije. Nakupljanje eozinofilnih leukocita je karakteristično za astmu. Delovanjem zapaljenskih ćelija i medijatora nastaje kontrakcija glatkog mišića bronha (bronhokonstrikcija), kongestija krvnih sudova, pojačano stvaranje sluzi i smanjenje mukocilijarnog klirensa.
Patološke promene zahvataju zid bronhija i njihov lumen (slika 1): sluzni čepovi koji mogu u potpunosti da zatvore disajni put, raznovrsna oštećenja epitela (deformacije ćelija, gubitak treplji, deformacija i deskvamacija ćelija, uvećanje sluznih zležda), zadebljanja bazalne membrane, povećana propustljivost krvnih sudova, edem, hipertrofija glatkih mišića bronhijalnog zida. Stoga nastaje osnovna patofiziološka odlika astme - smanjenje promera disajnih puteva sa posledičnim porastom otpora strujanju vazduha kroz disajne puteve, smanjenja plućne funkcije, a vremenom i prevelike količine vazduha (hiperinflacije) u plućima.
Prehlade ili bronhitisi vremenom postaju sve češći, pojavljeuje se otežano disanje i kašalj, a kasnije i tipični napadi astme. Napadu astme, naročito alergijske, mogu da prethode uznemirenost, glavobolja, svrab kože, smetnje u varenju, kijavica ili zapušen nos, kašalj (u početku suv, a kasnije vlažan). Međutim, napad astme može nastati i naglo, bez ikakvih upozorenja. Disanje postaje sve teže i čujnije, sa karakterističnim zviždanjem (ili pištanjem, krčanjem) u grudima. Napadi astme traju različito dugo, najčešće jedan do dva sata. Sa popuštanjem napada počinje iskašljavanje male količine žilavog sekreta.
Najteži klinički oblici astme u toku kojih je bolesnik životno ugrožen su akutni teški napad astme i napad gušenja koji ne prestaje ni nakon 24-časovnog lečenja (status asthmaticus).
Dijagnoza astme postavlja se na osnovu podataka o tegobama (simptomima), fizikalnog pregleda bolesnika i rezultata ispitivanja plućne funkcije. Tegobe se najčešće javljaju u epizodama između kojih se oboleli odlično oseća. Lekarskim pregledom stetoskopom se može zapaziti produženje ekspirijuma (izdisaja), zvižduci i pukoti.
S obzirom da bronhoopstrukcija često prolazi spontano, i bez lekova, testovi ispitivanja plućne funkcije su veoma značajni. Koriste se za otkrivanje i procenu težine opstrukcije, imaju veliki značaj u praćenju toka astme i evaluaciji uspešnosti terapije.
Merenje plućne funkcije vrši se pomoću spirometra (slika 2) ili merača vršnog protoka.
- Spirometrija je metoda kojom se meri: vitalni kapacitet (VC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), protoci vazduha kroz male disajne puteve (MMEF). U napadu astme su smanjeni VC, FVC i FEV1, a u remisiji astme su ovi parametri najčešće normalni. Merač vršnog protoka (slika 3) meri PEF (vršni, maksimalni protok vazduha u toku ekspirijuma), a može pomoći i pri ranom otkrivanju znakova pogoršanja. Na dijagnozu astme ukazuju: znacajno povećanje PEF-a (više od 20%) nakon udisanja bronhodilatatora, izrazita promenljivost ili varijabilnost PEF-a (može se utvrditi merenjem PEF-a ujutru nakon buđenja, kada su vrednosti najniže, i 12 sati kasnije, kad su vrednosti najviše; varijacije veće od 20% između ova dva merenja sugerišu postojanje astme) kao i sniženje PEF-a za 15 ili 20% nakon trčanja ili nekog drugog napora.
Najčešće je nalaz na radiografiji (rendgenskom snimku) grudnog koša normalan.
Alergološki testovi
Ovi testovi se primenjuju radi:
- otkrivanja uzročnog alergena kod alergijske astme,
- otkrivanja atopijskog statusa koji je u korelaciji sa težinom i prognozom bolesti.
Postojanje alergijske senzibilizacije se ispituje na dva načina:
- aplikovanjem (nanošenjem) alergena na kožu, odnosno kožnim („prick“) alergijskim probama (slika 4),
- aplikovanjem alergena na ciljni organ, odnosno alergen-specifičnim bronhoprovokacijskim testovima. Fizički napor je najprirodniji način merenja reaktivnosti bronhija i često se primenjuje kod dece.
Lečenje
Hronično lečenje astme
Astma se, kao i druge hronične bolesti, dugo leči. Ciljevi lečenja obolelog od astme su: smanjivanje tegoba sa disanjem (ili kontrolisanje simptoma), sprečavanje pogoršanja astme, smanjivanje broja i težine napada, proređivanje intervencija hitnih medicinskih službi, održavanje normalne funkcije pluća, održavanje optimalnog funkcionisanja osobe (npr. pohađanje nastave u školi, obavljanje poslova na radnom mestu, učestvovanje u raznim društvenim aktivnostima, itd.), poboljšanje kvaliteta života. Ove ciljeve treba ostvariti uz minimalne doze lekova i sa što manje neželjenih efekata lekova.
Za najbolje rezultate u lečenju, ključni su redovna primena propisane terapije i redovne kontrole sa ciljem procene efekasnosti terapije. Svakako, u cilju prevencije napada astme je veoma važno izbegavanje faktora koji podstiču napad, kao i lečenje alergijske kijavice, sinuzitisa, gojaznosti, gastroezofagusne refluksne bolesti, anksioznosti i depresivnosti.
Inhalaciona terapija
Za bolesnike sa atmom je najefikasnija primena lekova putem inhalacije, odnosno udisanjem leka. U apotekama se ovi lekovi mogu naći u obliku merno doziranog aerosola (“pumpice”), aparata za inhalaciju (nebulizatora) i inhalatora suvog praha (diskusa i turbuhalera). Ostvaruje se vrlo brz efekat zbog neposrednog i brzog kontakta leka sa velikom površinom disajnih puteva. Primenjuju se manje doze leka nego kada se uzme tableta ili primi injekcija leka, pa su i neželjeni efekti samo lokalni (promuklost, suvoća usta, kandidijaza usne duplje), dok su reakcije preosetljivosti izuzetno retke.
Neophodna je adekvatna tehnika udisanja leka da bi se ispoljio njegov lekoviti učinak. Ima ljudi koji ne mogu da savladaju pravilnu tehniču primene leka za inhalaciju pa se njima preporučuje da koriste komore za inhalaciju („spacer“).
Medikamenti koji se koriste za lečenje obolelih od astme mogu se podeliti u dve grupe:
- lekovi za dugotrajnu prevenciju (antiinflamacijski lekovi) - koriste se svakodnevno,
- lekovi za „spas“, odnosno brzo širenje disajnih puteva (bronhodilatatori) - koriste se kada postoji tegoba, odnosno po potrebi.
Antiinflamacijski lekovi su:
- inhalacioni kortikosteroidi - sprečavaju aktivnost zapaljenskih ćelija i smanjuju stvaranje brojnih medijatora zapaljenja;
- antileukotrieni (ili modifikatori leukotriena) - sprečavaju stvaranje i delovanje cisteinil leukotriena, medijatora zapaljenja;
- inhalacioni dugodelujući β2 agonisti - prvenstveno su bronhodilatatori mada i deluju na zapaljenje;
- sistemski kortikisteroidi (koriste se u obliku tableta ili injekcija) - sprečavaju aktivnost zapaljenskih ćelija i smanjuju stvaranje brojnih medijatora zapaljenja;
- dugodelujući teofilin - u malim dozama deluju potiv zapaljenja u disajnim putevima,
- inhalacioni kromoni - smanjuju olobađanje nekih medijatora zapaljenja delujući na granule u zapaljenskim ćelijama;
- antitela na immunoglobulin E (anti-IgE) - smanjuju vezivanje OVOG imunoglobulina za njegove receptore.
Od svih navedenih preventivnih lekova, najbolju prevenciju pogoršanja astme omogućavaju inhalacioni kortikosteroidi. Treba što pre započeti sa njihovom primenom jer oni mogu sprečiti napredovanje bolesti.
Bronhodilatatori su:
- inhalacioni brzodelujući β2 agonisti - proširuju bronhije delujući na svoje (beta-2 adrenergičke) receptore u glatkom mišiću disajnog puta;
- inhalacioni antiholinergici - proširuju bronhije delujući na svoje (holinergičke) receptore u glatkom mišiću disajnog puta;
- kortikosteroidi u tabletama ili injekcijama - smanjivanjem zapaljenja proširuju lumen disajnog puta;
- teofilin - proširuju bronhije delovanjem na glatki mišić disajnog puteva;
- oralni kratkodelujući β2-agonisti - proširuju bronhije delujući na svoje (beta-2 adrenergičke) receptore u glatkom mišiću disajnog puta;
Poslednjih nekoliko godina su razvijeni važni biološki lekovi za terapiju astme.
Prilikom izbora adekvatne terapije se prvo vrši procena težine bolesti, i to na osnovu intenziteta simptoma i rezultata plućne funkcije. Stepenasti terapijski pristup podrazumeva da se terapija i težina bolesti, odnosno kontrola astme, usklađuju u zavisnosti od postignutog rezultata u kontrolisanju bolesti. Tako, kada astma nije dovoljno dobro kontrolisana, sa lekovima se „ide stepenik više“, odnosno terapija se pojačava. Ukoliko je bolest optimalno kontrolisana, „ide se stepenik niže“, odnosno terapija se smanjuje.
Prema autorima GINA-e 2023 (svetski vodič za astmu), podela preporuka za lečenje za odrasle i adolescente je učinjena na dva koloseka, verzija 1- poželjni, verzija 2- alternativni.
Prvi korak u lečenju: generalno za osobe koje retko imaju simptome lekovi se preporučuju prema potrebi. Verzija 1 (poželjna) za one čiji su simptomi redji od 4-5 puta nedeljno (što važi i za korak 2), ima nisku dozu ICS-formoterola („lek za spas“ tj. releiver) kao sredstvo za ublažavanje stanja u svim koracima po potrebi, a verzija 2 (alternativna) ima SABA prema potrebi, plus ICS kad i SABA.
Drugi korak u lečenju: simptomi su kao u koraku 1, ne razlikuje se terapija u varijanti 1, ima nisku dozu ICS-formoterola kao sredstvo za ublažavanje stanja po potrebi, dok varijanta 2 (s obzirom na simptome češće nego 2 puta mesečno ali redje od 4-5 puta nedeljno), pored SABA po potrebi, ima kao terapiju održavanja redovnu nisku dozu ICS.
Treći korak u lečenju: pored po potrebi, ide i redovna niska doza ICS-formoterola (var.1) ili ICS-SABA (var. 2).
Četvrti korak u lečenju: pored po potrebi, povećava se redovna doza navedenih inhalacionih lekova.
Peti korak u lečenju: pored ovde visoke doze navedenih inhalacionih lekova redovno i po potrebi, dodaje se LAMA, a radi se fenotipsko ispitivanje uz primenu i biološke terapije u obe varijante.
Ukratko podela preporuka za lečenje za odrasle i adolescente ide na dva koloseka, dve varijante: Varijanta 1 (poželjna) I varijanta 2 (alternativna.)
- Varijanta 1 (poželjna) ima nisku dozu ICS-formoterola kao sredstvo za ublažavanje stanja u svim koracima: po potrebi samo u koracima 1-2 (blaga astma), a sa dnevnim održavanjem ICS-formoterola (terapija za održavanje i ublažavanje tzv. MART) u koracima 3-5.
- Varijanta 2 (alternativna) ima SABA po potrebi u svim koracima, plus redovno ICS (korak 2) ili ICS-dugodelujući beta2 agonist (LABA) (koraci 3-5).
- Za odrasle sa umerenom do teškom astmom, GINA daje dodatne preporuke u koraku 5 obe varijante, za dodatne muskarinske antagoniste dugog dejstva i azitromicin, sa dodatnim biološkim terapijama za pacijente sa teškom astmom.“
Prognoza
Astma je hronična bolest i može imati dobru prognozu ukoliko pacijent u potpunosti prihvati predložene higijensko-dijetetske mere, kao i propisanu terapiju. Da će tok bolesti biti nepovoljan ukazuju: neprihvatanje predloženog lečenja, pušenje (aktivno i pasivno), ženski pol, teški napadi u prošlosti, postojanje pridruženih bolesti.
Značaj edukacije pacijenta, njegove porodice, kolega sa radnog mesta i drugova iz škole
Neophodna je kontinuirana edukacija svih zdravstvenih radnika o značaju postizanja optimalne kontrole astme. Svaki lekar treba da zna koji su savremeni terapijski principi, a koji ciljeva lečenja osoba koje boluju od astme, a koja ograničenja u izboru medikamenata. Edukaciju treba sprovoditi na svim nivoima zdravstvene zaštite, i to u vidu teorijskih predavanja i radionica.
Takođe, veoma je važno sprovoditi edukaciju bolesnika i njegove porodice, ali osoba sa kojima provodi preostalo vreme (kolege sa posla, drugovi iz škole, nastavnici), kao i celokupne javnosti. Jedino će se na taj način postići prihvatanje bolesti, a tako i postići bolji rezultati lečenja.
Astma i alergijska kijavica
Ove bolesti se vrlo često javljaju istovremeno i odlikuju visokom prevalencijom, morbiditetom i velikim troškovima lečenja. Imaju značajan uticaj na kvalitet života povezan sa zdravljem, radnu spospobnost, uspeh u školi, odsutvovanje sa posla ili iz škole. Oko 85% obolelih od astme istovremeno ima i alergijsku kijavicu. Do 40% pacijenata sa alergijskom kijavicom ima astmu ili će je dobiti.
Inflamacija ima ključnu ulogu u nastanku obe bolesti, kao i da ih povezuje. Verovatno je da ova stanja predstavljaju manifestaciju inflamacijskog procesa u jedinstvenom disajnom putu, odnośno da nisu potpuno odvojene bolesti.
Prisustvo simptoma bolesti gornjih disajnih puteva negativno utiče na tok astme, odnosno da su pogoršanja atme češće ukoliko postoje obe bolesti. Postojanje jedno oboljenja povećava verovatnoću da će se i druga bolest uskoro ispoljiti. Tako, dokazano je da je alergijska kijavica faktor rizika za nastanak astme i kod dece i kod odraslih.
Kontrolisanje procesa inflamacije u mukozi gornjih disajnih puteva i simptoma kod bolesnika sa astmom poboljšava zdravstvene i ekonomske ishode ove bolesti. Stoga se bolji rezultati lečenja postižu ranijim započinjanjem lečenja, odnosno kombinovanom strategijom lečenja i gornjih i donjih disajnih puteva.
Slika 1. Spirometar.
Slika 2. Pikfloumetar ili merač vršnog protoka.
Slika 3. Različiti oblici inhalacione terapije.
Slika 4. Komora (“spacer”) za inhalaciju leka.
