Dispnea (Dispnoja)- otežano disanje
Dispneu, glavni simptom oboljenja kardiorespiracijskog sistema organa, pacijenti doživljavaju kao brojne neprijatne senzacije povezane s disanjem, i koriste još veći broj izraza da opišu ove senzacije, kao što su "ne dobijam dovoljno vazduha", "vazduh mi ne ulazi dovoljno duboko u pluća","osećam težinu, stezanje ili umaranje u grudima" i "osećam gušenje". Kada se ustanovi da bolesnik ima dispnoju, bitno je da se defmišu okolonosti pod kojima ona nastaje i da se ispitaju eventualni prateći simptomi.
Procena težine dispnoje zasniva se na stepenu fizičkog opterećanja potrebnog da se izazove ova senzacija. Tu je neophodno u potpunosti sagledati stanje fizičke utreniranosti pacijenta i individualno variranje percepcije. Kod nekih bolesnika dispnoja nije neposredno povezana s fizičkim naporom. Iznenadne ili neočekivane epizode disponoje u mirovanju mogu da budu posledica embolije pluća, spontanog pneumotoraksa, hiperkapnije po zadržavanju daha ili anksioznosti. Epizode noćne teške paroksizmalne disponoje karakteristične su za popuštanje leve komore srca. Dispnoja prilikom ležanja, ortopnoja, za koju se mislilo da je uglavnom karakteristična za kongestivno oboljenje srca, može da se javi u nekih obolelih od astme ili hronične opstrukcije disajnih puteva, a redovna je pojava u slučaju obostrane paralize dijafragme.
Mehanizmi dispneje. Dispnoja nastaje uvek pri prekomernom radu. Respiracioni mišići moraju da razviju veću silu da bi ostvarili traženu promenu volumena ako su grudni koš i pluća manje rastegljivi ili ako je povećan otpor strujanju vazduha kroz disajne puteve. Disajni rad se povećava i kada ventilacija prevazilazi nivo aktivnosti. Nekoliko različitih mehanizama, i to u različitom
stepenu, leži u osnovi dispnoje u pojedinim kliničkim stanjima. U nekim okolnostima, dispnoju izaziva stimulisanje receptora u gornjim delovima respiracionog sistema, dok u drugim stanjima dispnoja može da potiče od receptora u plućima, disajnim putevima, respiracionim mišićima ili zidu grudnog koša, a može da bude i posledica draži iz više navedenih receptora. U svakom slučaju, dispnoju karakteriše prekomerna ili nenormalna aktivacija respiracionih centara u moždanom
stablu. Aktivaciju izazivaju stimulusi za čije nastajanje ili prenošenje je odgovorno više struktura i puteva: (1) intratoraksni receptori putem vagusa; (2) aferentni somatski nervi, posebno iz respiracionih mišića i zida grudnog koša, ali i iz mišića i zglobova skeleta; (3) hemorecep-
tori u mozgu, aortnim i karotidnim telima; (4) viši (korteksni) centri; i, možda, (5) aferentna vlakna u freničnom nervu. Ipak, uprkos navedenim interindividualnim razlikama, uglavnom su povezane težina dispnoje i težina poremećaja funkcije pluća ili srca koji su za nju odgovorni.
Oboljenja u kojima se javlja dispnea
Opstrukcijska bolest disajnih puteva. Opstrukcija protoku vazduha može da nastane bilo gde od vangrudnih disajnih puteva do malih disajnih puteva na periferiji pluća. Opstrukcija velikih vangrudnih disajnih puteva može da nastane akutno, kao što se to dešava pri aspirisanju hrane ili stranog tela ili kod angioedema glotisa. Anamnezni podaci o ranijim alergijskim manifestaciiama ukazuju da se možda radi o edemu glotisa. Akutna opstrukcija velikih disajnih puteva je stanje koje zahteva hitnu medicinsku pomoć. Hroničniji oblik nastaje zbog tumora ili fibrozne stenoze posle traheotomije ili produžene endotrahejske intubacije. Bilo da je akutna ili hronična, glavni simptom je dispnoja, a karakteristični znaci su stridor i uvlačenje supraklavikularne jame tokom inspirijuma.
Opstrukcija intratoraksnih puteva može da nastane akutno i intermitentno i može da bude stalna s pogoršanjima tokom respiracijskih infekcija. Akutna intermitentna opstrukcija praćena zviždanjem u grudima tipična je za astmu. Hronično kašljanje sa iskašljavanjem tipično je za hronični bronhitis i bronhiektazije. Produženi ekspirijum i grubi niskotonski zvižduci čuju se nad celim plućima u hroničnom bronhitisu, a kod bronhiektazija su lokalizovani. Interkurentne infekcije pogoršavaju kašalj, povećavaju iskašljavanje purulentnog sputuma i pogoršavaju dispneju. Tokom pogoršanja bolesnici mogu da se žale na noćnu paroksizmalnu dispnoju sa zviždanjem koja se smiruje posle kašljanja i iskašljavanja sputuma. Za bolesnike s predominacijom emfizema godinama je karakteristična dispnoja prilikom fizičkog napora koja progredira ka dispnoji u mirovanju.
Difuzne bolesti plućnog parenhima obuhvataju veliki broj bolesti, počev od akutne pneumonije do hroničnih bolesti kao što su fibroze pluća i profesijska obolenja- pneumokonize. Anamneza,
fizikalni nalaz i abnormalnosti na radiografijama ukazuju na dijagnozu. Bolesnici su često tahipnoični s parcijalnim arterijskim pritiskom kiseonika i transfer faktorom ispod normalnih
vrednosti. Fizički napor obično dalje snižava ove parametre. Plućni volumeni su obično smanjeni, a pluća su kruća, čvršća, manje rastegljiva od zdravih.
Plućne vazookluzivne bolesti. Ponavljane epizode dispnoje u mirovanju česte su u rekurentnim plućnim embolijama. Podatak o mestu nastajanja embolusa, kao što je to flebitis u donjim ekstremitetima ili maloj karlici, pomaže da se pomisli na ovu dijagnozu. Parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi je najčešće snižen, dok su plućni volumeni obično normalni ili samo malo izmenjeni.
Oboljenje zida grudnog koša ili respiracionih mišića. Fizikalni nalaz ukazuje na oboljenja grudnog koša, kao što su teška kifoskolioza, „kokošje“ grudi. I slabost i paraliza respiracionih mišića mogu da izazovu respiracijsku infucijenciju i dispnoju, ali su obično simptomi i znaci neuroloških ili mišićnih bolesti ispoljeniji u drugim sistemima.
Srčane bolesti. Kod srčanih bolesnika dispnoja u naporu najčešće je posledica povećanja pritiska u plućnim kapilarima, što može da bude posledica disfunkcije leve komore, smanjene komplijanse leve komore i mitralne stenoze. Povišenje hidrostatskog pritiska u plućnom vaskularnom koritu teži da poremeti Starlingov ekvilibrijum s posledičnom transudacijom tečnosti u intersticijske prostore, smanjenjem komplijanse pluća i stimulisanjem J (jukstakapilarnih) receptora u inter-sticijumskom prostoru alveola. Kada je dugotrajna, plućna venska hipertenzija uzrokuje zadebljanje zidova malih plućnih krvnih sudova i povećanje perivaskularnih ćelija i fibroznog tkiva, što sve dalje smanjuje komplijansu. Ortopnoja, tj. dispnoja u ležećem položaju, posledica je promene gravitacionih sila koje u ovom položaju povišavaju plućne venske i kapilarne pritiske i smanjuju vitalni kapacitet.
Paroksizmalna (noćna) dispnoja - srčanu astmu karakteriše nedostatak vazduha, uglavnom tokom noći tako da budi bolesnika. Napad započinju faktori koji pogoršavaju postojeću plućnu kongestiju; tokom noći se često povećava ukupni volumen krvi zbog reapsorpcije edema iz gornjih delova tela tokom ležanja. Uspavani bolesnik može da podnosi relativno veliko uvećanja pluća a budi ga samo razvoj edema pluća i bronhospazam, kada oseća gušenje i čuje sviranje u grudima.
Treba razlikovati dva druga tipa noćne dispnoje od one koja prati insuficijenciju srca. Hronični bronhitis karakteriše hipersekrecija mukusa, tako da posle nekoliko sati spavanja sekret može da se nakupi i da izazove dispnoju i zviždanje u grudima, što prestaje posle kašljanja i iskašljavanja. Opstrukcija disajnih puteva ima cirkadijalne varijacije u astmi; teža je između 2 i 4 sata i može da bude dovoljno jaka da probudi bolesnika koji oseća gušenje, ekstremnu dispnoju i čuje zviždanje u grudima. Mada u noćnoj astmi dominira inflamacijska komponenta, inhalirani bronhodilatatori obično brzo otklanjaju simptome. Dijagnoza srčane dispnoje zavisi od prepoznavanja oboljenja srca pomoću kliničkog pregleda upotpunjenog neinvazivnim ispitivanjem. Razlikovanje srčane od plućne dispnoje je lako u većine dispnoičnih bolesnika kod kojih je jasno da postoji oboljenje srca i/ili pluća. Slično bolesnicima sa srčanom dispnojom, oboleli od hronične opstruktivne bolesti pluća mogu noću da se probude s osećajem teškog disanja i ovo je obično praćeno stvaranjem sputuma; dispnoja prolazi kada bolesnici uspeju da se iskašlju. Teškoće u razlikovanju srčane i plućne dispnoje može da potencira koegzistiranje oboljenja ova oba sistema što inače nije redak slučaj. Bolesnicima kod kojih nije jasna etiologija dispnoje predlaže se da se ispita plućna funkcija. Pored uobičajenih metoda koji se koriste u pregledu srčanih oboljenja, merenje ejekcione frakcije u mirovanju i tokom fizičkog naprezanja pomoću ehokardiografije i radionuklidne ventrikulografije pomaže u diferencijalnoj dijagnostici dispnoje.
Anksiozna neuroza. Teško je proceniti dispnoju koju osećaju oboleli od anksiozne neuroze. Znaci i simptomi akutnog ili hroničnog hiperventilisanja ne pomažu da se razlikuje anksiozna nervoza od drugih procesa koji u osnovi imaju obolenje organa.
Kašalj
Kašalj je normalan zaštitni mehanizam pri kome se eksplozivnim izdahom pospešuje uklanjanje sekreta i stranih materija iz traheobronhijalnog stabla. Kada je jak i dosadan, jedan je od najčešćih simptoma zbog kojih se traži medicinska pomoć.
Kašalj započinje dubokim udahom na koji se nastavlja zatvaranje glotisa, relaksacija dijafragme i kontrakcija mišića naspram zatvorenog glotisa. Posledični jak pozitivan unutargrudni pritisak izaziva suženje traheje. Kada se glotis otvori, veliki gradijent pritiska između disajnih puteva
i atmosfere udružen sa suženjem traheje prouzrokuje brzo strujanje vazduha kroz traheju. Snažne sile koje se razvijaju pomažu da se uklone mukus i strane materije.
Etiologija kašlja obuhvata razne iritanse disajnih puteva koji se inhaliraju (dim, prašina, gasovi) ili aspiriraju (sekrecija iz gornjih disajnih puteva, želudačni sadržaj, strana tela) u traheobronh-
no stablo. Kada je kašalj posledica iritacije sekrecijom iz gomjih disajnih puteva (kao što je to posteronazalno slivanje) ili gastričnim sadržajem (kao kod gastroezofagusnog refluksa - GER), inicirajući razlog može da ostane neprepoznat i kašalj može da perzistira. Dodatno, dugotrajno izlaganje takvim iritansima može da započne inflamaciju, koja sama po sebi može da izazove kašalj i da senzibiliše disajne puteve na druge iritanse. Kašljanje povezano s gastroezofagusnim refluksom delimično je posledica aspiriranja gastričnog sadržaja, dok je kod mnogih bolesnika za njega odgovoran vagusni refleksni mehanizam. Kašalj može da bude povezan s bilo kojim poremećajem koji dovodi do inflamacije, konstrikcije, infiltracije ili kompresije disajnih puteva. Inflamacija obično nastaje u infekcijama disajnih puteva, od virusnih i bakterijskih bronhitisa do bronhiektazija. U virusnom bronhitisu zapaljenje disajnih puteva traje dugo po prestanku tipičnih akutnih simptoma, nedeljama izazivajući prolongirani kašalj.
Astma je čest uzrok kašlja. Mada opšti klinički znaci obično ukazuju da je kašljanje posledica astme, kod nekih bolesnika otežava dijagnostiku to što kašalj nije praćen sviranjem u grudima i dispnojom ("varijanta astme s kašljem"). Neoplazme koje infiltriraju zid disajnih puteva, kao bronhogeni karcinom, obično su praćene kašljem. Kašalj takođe može da izazove i granulomska infiltracija disajnih puteva, kao što se to viđa u endobronhijalnoj sarkoidozi ili tuberkulozi. Do kompresije disajnih puteva dovode spoljne tumefakcije, uključujući limfne čvorove, medijasti-
numske tumore i aneurizmu aorte. Primeri parenhimskih plućnih oboljenja koja potencijalno izazivaju kašljanje su intersticijumske bolesti pluća, pneumonije i plućni apsces.
Kongestivna srčana oboljenja mogu da izazovu kašljanje, verovatno zbog intersticijumskog ili peribronhnog edema. Neproduktivni kašalj komplikuje primenu inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE) u 5-20% bolesnika koji uzimaju ove lekove. Kašljanje obično
počinje nedelju dana po početku uzimanja ovih lekova, ali može da nastane i do 6 meseci kasnije.
Uobičajeniji uzroci kašljanja mogu se podeliti prema dužini trajanja kašlja. Akutni kašalj (kraće od 3 nedelje) najčešće je posledica infekcija gornjih disajnih puteva (posebno prehlade, akutnog bakterijskoj sinuzitisa i pertusisa), ali ozbiljniji uzroci, kao što su pneumonija, plućna embolija i kongestivna srčana insuficijencija, takode mogu da se ispolje na ovaj način. Hronično kašljanje (duže od 3 nedelje) pušača može da ukaže na hroničnu opstruktivnu bolest pluća ili karcinom bronha. Kod nepušača s normalnim nalazom radiografije pluća koji ne uzima inhibitore ACE,
najčešći uzroci kašljanja su posteronazalno slivanje, astma i gastroezofagusni refluks.
Pristup pacijentu
Detaljno uzeta anamneza je često najvredniji postupak u otkrivanju etiologije kašljanja. Naročito su važna sledeća pitanja.
- Da li je kašalj akutan ili hroničan?
- Da li je na početku povezan sa simptomima koji ukazuju na respiracijsku infekciju?
- Da je je sezonski ili je je povezan sa sviranjem u grudima?
- Da li je povezan sa slivanjem niz nazofarinks (sekrecijom iz nosa, čestim kašljucanjem zbog golicanja u grlu) ili gastroezofagusnim refluksom (pečenjem iza grudne kosti ili gorušicom)? (Izostajanje tako sugestivnih simptoma ne isključuje bilo koju od ovih dijagnoza, posebno kod gastroezofagusnog refluksa.)
- Da li je praćen temperaturom ili iskašljavanjem? Ako bolesnik iskašljava, koje su karakteristike sputuma?
- Da li bolesnik ima neku prateću bolest ili faktor rizika za nastajanje bolesti (npr. pušenje cigareta, ugroženost štentnim faktorima iz okoline...).
- Da li bolesnik uzima inhibitore ACE?
Objektivni pregled može da ukaže na vanplućne uzroke kašljanja, kao što su popuštanje srca, primarna vanplućna neoplazma itd. Pregled orofarinksa omogućuje dijagnostikovanje posteronazalnog slivanja. Auskultacijski mogu da se čuju inspirijumski stridor (koji ukazuje na oboljenje gornjih disajnih puteva), niskotonski zvižduci i/ili ekspirijumsko zviždanje (što ukazuje na donje disajne puteve) ili inspirijumski pukoti (koji ukazuju na procese u plućnom parenhimu, kao što su to oboljenja plućnog intersticijuma, pneumonija ili edem pluća).
Radiografija grudnog koša može da bude naročito korisna za ukazivanje na uzrok kašljanja ili njegovu potvrdu. Važni mogući nalazi su tumefakcija u grudnom košu, lokalizovani plućni infiltrati ili difuzna oboljenja intersticijuma ili alveola, limfadenopatije i dr.
Ispitivanje disajne funkcije korisno je za otkrivanje poremećaja funkcije koji se nalaze u određenim stanjima koja izazivaju kašljanje. Merenje forsiranih ekspirijumskih protoka može da ukaže na reverzibilnu opstrukciju disajnih puteva karakterističnu za astmu. Merenje plućnih volumena i difuzijskog kapaciteta prevashodno se koristi za otkrivanje restrikcijskih poremećaja, koji se često viđaju u difuznim oboljenjima plućnog intersticijuma. Ako se stvara sputum, njegov makroskopski i mikroskopski pregled može da pruži korisne informacije. Purulentan sputum ukazuje na hronični bronhitis, bronhiektazije, pneumoniju i plućni apsces. Krv u sputumu može da se vidi u istim ovim poremećajima, ali njeno postojanje nameće da se uvek pomisli i na endobronhni tumor. Bojenje po
Gramu i acido-alkoholno bojenje, te kultivisanje mogu da otkriju posebno infektivne patogene, dok citološki pregled sputuma može da ukaže na dijagnozu plućnih malignih bolesti.
U posebnim slučajevima zahtevaju se specijalizovanija ispitivanja. Fiberoptička bronhoskopija je metod izbora za sagledavanje tumora i uzimanje citoloških i histoloških uzoraka. Kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije može da potvrdi postojanje intersticijumskih bolesti, a često i karakterističan izgled promene može da ukaže na neku bolest. Metod izbora je za potvrđivanje dijagnoze bronhiektazija.
Konačno lečenje kašljanja zavisi od otkrivanja uzroka i sprovođenja adekvatne specifične terapije.
Hemoptizije - iskašljavanje sukrvice, krvi
Hemoptizije, iskašljavanje krvi iz respiracionog trakta, obuhvata spektar koji varira od tragova krvi u ispljuvku do iskašljavanja velikih količina čiste krvi. Masivne hemoptizije označavaju iskašljavanje više od 100 do više od 600 ml tokom 24 sata, mada je puno puta bolesnikova procena o količini iskašljane krvi veoma nepouzdana. Iskašljavanje i malih količna krvi može da ukaže i na ozbiljnu bolest, kao što je karcinom pluća. Masivne hemoptizije, pak mogu akutno ugroziti život bolesnika. Velike količine krvi mogu da ispune disajne puteva i alveolne prostore potencijalno dovodeći do sufokacije bolesnika.
Kako krv koja potiče iz nazofarinksa ili gastrointerstinalnog trakta može da imitira krv koja dolazi iz donjeg respiratornog trakta, važno je prvo odrediti da krv ne potiče iz ovih organa.
Klasifikacija hemoptizija može da se bazira na tome iz kog dela pluća potiču. Krvarenje najčešće nastaje u disajnim putevima, u traheobronhijalnom stablu zahvaćenom inflamacijom (akutni ili hronični bronhitis, bronhiektazije) ili neoplazmom (karcinom bronha, endobronhijalni metatstatski karcinom ili bronhijalni karcinoid), iz plućnog parenhima kada može da bude ili iz ograničenih delova, kao u infekciji (pneumonija, apsces pluća, tuberkuloza) ili iz procesa koji difuzno zahvataju parenhim (npr. kod koagulopatija ili autoimunih procesa kao što je Good-pastureov sindrom, Wegenerova granulomatoza). Zatim izvor hemoptizija mogu poremećaji koji primarno zahvataju plućnu vaskulaturu kao plućna embolija i stanja povezana s povišenim pritiskom u plućnim venama i kapilarima - u mitralnoj stenozi ili insuficijenciji leve komore.
Ipak i po iscrpnom dijagnostikovanju, u velikog broja bolesnika (do 30%) ne otkrije se uzrok hemoptizija.
Dijagnostički pristup. Anamneza je veoma važna: hemoptizije opisane kao tragovi krvi u mukopurulentnom ili purulentom sputumu čestu ukazuju na bronhitis, a promena količine ili izgleda sputuma koji bolesnik hronično iskašljava ide u prilog egzacerbaciji hroničnog bronhi-
tisa. Febrilnost i drhtavica koje prate purulentan sputum s tragovima krvi ukazuju na pneumoniju, dok putridni zadah sputuma budi sumnju na plućni apsces. Stalno i obilno stvaranje sputuma može ukazati na bronhiektazije. Hemoptizije posle naglo nastalog pleuralnog bola i dispnoje ukazuju na plućni embolizam.
U anamnezi treba tragati za prethodnim ili pridruženim bolestima, kao što su oboljenje bubrega (Goodpasture sidrom, Wegenerova granulomatoza), lupus eritematozus (lupusni pneumonitis), ili za prethodnim malignitetima (relaps karcinoma pluća ili plućne metastaze iz vanplućnih primarnih tumora). Bolesnika treba obavezno pitati da li je imao poremećaje praćene krvarenjem, da li je lečen antikoagulansima i da li je upotrebljavao lekove koji mogu da izazovu trombocitopeniju.
Objektivan pregled može značajno da doprinese dijagnostici, a za početak je neophodno uraditi radiografiju grudnog koša, kompletnu krvnu sliku, stanje koagulacije i procenu oboljenja bubrega pomoću analize mokraće i merenja ureje i kreatinina u krvi. Kada bolesnik iskašlje sputum, indikovano je bojenje po Gramu, kao i bojenje na acido-alkoholno rezistentne bakterije (zajedno s odgovarajajućim kultivisanjem). Fiberbronhoskopija je obavezna za otkrivanje mesta krvarenja i sagledavanje endobronhijalnih lezija ukoliko iste postoje. Kada je krvarenje masivno, pogodnija je rigidna bronhoskopija. Danas je HRCT metod izbora za dijagnostikovanje suspektnih bronhiektazija.
Lečenje. Brzina krvarenja i količina iskašljane krvi određuju stepen urgentnosti zbrinjavanja.
Kada su hemoptizije masivne, najvažnije je održavanje adekvatne gasne razmene, sprečavanje prodora krvi u nezahvaćene delove pluća i izbegavanje asfiksije. Kod masivnog krvarenja potreba da se očuva protočnost disajnih puteva i održi gasna razmena najčešće zahteva endobronhijalnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. U bolesnika koji su u opasnosti da dođe do prelivanja krvi u kontralateralno pluće i pored postavljanja u adekvatan položaj, kroz bronhoskop se uvede kateter s balonom kojim se okludira bronh koji vodi ka mestu krvarenja. Ovaj metod ne samo da prevenira aspiraciju krvi u nezahvaćene delove i sufokaciju krvlju, već pomaže i u tamponadi mesta krvarenja i zaustavljanju krvarenja.
Druge interventne metode za zbrinjavanje značajnog krvarenja su laserska fototerapija, elektrokauterizacija, embolizacija ili pak hirurško uklanjanje zahvaćenog dela pluća. Hirurška resekcija je terapijska opcija koja se primenjuje kao hitna mera u slučaju hemoptizija koje ugrožavaju život i koje nisu mogle da budu zbrinute ni na koji drugi način ili kao metod izbora za definitivno zbrinjavanje lokalizovanih bolesti koje izazivaju rekurentna krvarenja.
